Un pharmacien œuvrant à Sainte-Perpétue dans L’Islet a reconnu avoir fait une erreur dans le pilulier d’un patient et le conseil de discipline de son ordre professionnel lui a imposé une amende de 4000 $.
Pierre Yves Boulet, un pharmacien expérimenté, a pleinement pris conscience de la gravité de son erreur et a été touché par la situation vécue par le patient, a souligné la syndique adjointe de l’Ordre des pharmaciens du Québec.
En novembre 2018, un patient de la pharmacie a apporté une ordonnance qui diminuait un médicament, en cessait un autre et en introduisait un nouveau en dose croissante. Il demandait pour la première fois le service de ces médicaments en pilulier, une petite boîte dans laquelle on met les médicaments des patients en doses précises.
L’assistante technique qui préparait les piluliers a commis une erreur en inscrivant des mots différents pour un médicament en particulier, soit topiramate, au lieu de lamotrigine, tel que prescrit. Le pharmacien a détecté l’erreur le même jour.
Comme l’assistante technique terminait sa journée, le pharmacien lui a demandé de procéder à la correction de la première étape, indiquant qu’il allait s’occuper de la suite.
Il vérifie alors les deux premières semaines, mais pas les deux semaines qui suivent, remettant ses vérifications au lendemain. Il ne modifie pas le dossier-patient quant aux étapes deux et trois de l’ordonnance.
Le lendemain
Lors des vérifications du lendemain, le professionnel procède à une vérification contenant-contenu des piluliers préparés à partir des en-têtes imprimés la veille et ne détecte pas l’erreur. Les étapes deux et trois ne contiennent pas le bon médicament prescrit.
« Au cours du mois de décembre 2018, le patient ne se sent pas bien et se rend à l’hôpital. Au cours de cette visite, la psychiatre du patient réalise que les piluliers remis à ce dernier ne contenaient pas le bon médicament », peut-on lire dans le jugement. Ensuite, il se porte mieux.
Le pharmacien a reconnu sans détour le fait qu’il a omis de procéder à des corrections dans les étapes subséquentes des piluliers remis au patient. « Il admet qu’il aurait dû se laisser une note avant de quitter la pharmacie », peut-on lire.
On ajoute que le pharmacien est sincèrement désolé et on note qu’il n’a jamais tenté de reporter l’erreur sur l’assistante technique. On ajoute même que celui-ci a grandement collaboré, ajoutant « ne pas avoir constaté souvent un tel niveau de collaboration ». On juge le risque de récidive comme étant faible.
Le pharmacien s’est vu imposer une amende de 4000 $ par le conseil de discipline.
